REMBOURSEMENTS DE SANTÉ LES QUESTIONS QUE L’ON SE POSE

  • Par Valérie Macquet
  • Mise en ligne : 14 avril 2023
  • Mise à jour : 14 avril 2023

Si les antibiotiques ne sont pas automatiques, la compréhension de certains concepts de la sécu ne l’est pas toujours non plus ! Nous proposons de vous apporter, au fil de nos prochains numéros, un éclairage le plus complet possible, sur quelques -uns d’entre eux. Certains éléments de langage font en effet partie de notre quotidien et impactent directement la gestion de nos dépenses de santé, et, pour autant, ils ne sont pas toujours lumineux ! Ce premier volet de notre série est consacré au tiers payant... Voilà donc tout ce qu’il faut savoir sur le sujet.

LE TIERS PAYANT, DE QUOI S’AGIT-IL EXACTEMENT ?

Le tiers payant est un système qui consiste à faire rémunérer un professionnel de santé directement par l’assurance complémentaire santé (mutuelle) du patient, et, dans certains cas, par la Sécurité Sociale également.

Le bénéficiaire du tiers payant est ainsi exempté de l’avance des frais sur la tranche prise en charge par l’Assurance Maladie et, le cas échéant, de la mutuelle santé.

Concrètement, le patient muni de sa carte Vitale et d’une attestation de tiers payant, délivrée par sa mutuelle, les présente au professionnel de santé.

Ce dernier sait alors immédiatement quels sont, d’une part, le montant du remboursement de la Sécurité Sociale, et, d’autre part, le remboursement attribué par la mutuelle.

Si la totalité des frais est prise en charge, le patient n’a rien à payer. A défaut, il ne règle que la partie non prise en charge.

Le tiers payant accordé par l’Assurance maladie concerne :

  • Les bénéficiaires de l’AME (Aide Médicale de l’État),
  • Les bénéficiaires de la CSS (Complémentaire santé solidaire),
  • Les victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle,
  • Les patients qui reçoivent des actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage du cancer du sein),
  • Les personnes hospitalisées dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie comme les cliniques mutualistes,
  • Les mineur(e)s de plus de 15 ans qui consultent un professionnel de santé pour leur contraception,
  • Les personnes atteintes d’ALD (Affection de Longue Durée),
  • Les personnes bénéficiant de l’assurance maternité.

Pour ce qui concerne les organismes de complémentaire santé, ils sont de plus en plus nombreux à pratiquer le tiers payant (parmi les principaux, on trouve : Almerys, Viamedis, Carte Blanche de l’assureur SwissLife, SP santé, ACTIL, Harmonie TP, Pro BTP, ou encore I Santé, ...).

Il convient de s’en assurer avant de souscrire le contrat.

QUELS TYPES D’ACTES COUVERTS PAR LES MUTUELLES QUI ACCORDENT LE TIERS PAYANT ?

Les mutuelles qui proposent le tiers payant l’appliquent généralement sur :

  • Les frais d’hospitalisation (le forfait journalier et selon les contrats, la chambre particulière) ainsi que ceux inhérents aux soins pratiqués par l’hôpital, ou le cas échéant, lors d’une hospitalisation à domicile,
  • Les frais d’actes médicaux : les analyses, les radiographies, les échographie etc. effectués dans les laboratoires qui l’acceptent,
  • Les frais engagés auprès de la pharmacie, pour des médicaments pris en charge par la Sécurité Sociale.

LE TIERS PAYANT EST-IL AUTOMATIQUE, PEUT-IL ÊTRE REFUSÉ PAR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ ?

Les professionnels de santé n’ont pas l’obligation d’appliquer le tiers payant, sauf s’agissant des équipements et soins du 100 % Santé (les offres en dentaire, audio et optique avec zéro reste à charge) ...

Le tiers payant doit en effet dans ce cas être systématiquement appliqué, depuis septembre 2021.

Il existe certaines autres situations dans lesquelles le tiers payant est obligatoirement appliqué, notamment pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, et pour les patients pris en charge à 100 % pour des affection de longue durée ou une maternité.

Il est bon de savoir qu’en revanche, le pharmacien pourra être dispensé d’appliquer le tiers payant si le patient refuse la forme générique du médicament qui lui a été prescrit, et exige le "princeps" (médicament original).

COMMENT OBTENIR SON ATTESTATION DE TIERS PAYANT ?

Les patients concernés par le tiers payant intégral (ACS, CMU) disposent d'une carte de "Tiers Payant Intégral" (TPI) délivrée par leur caisse d'assurance maladie.

Pour ce qui concerne le tiers payant proposé par la mutuelle, l’attestation est en principe adressée par la compagnie, au moment de la souscription du contrat.

A défaut, il est possible de la télécharger via l’espace Ameli, mis à disposition de tous les cotisants à la Sécurité Sociale.

Dossier Seniors mag :

Dans les prochains numéros, nous nous intéresserons à d’autres sujets, tels que les honoraires des pharmaciens et leurs "honoraires de dispensation", le concept de la franchise, la participation forfaitaire, le "non substituable" ou encore le "zéro reste à charge" ...

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